Comparação da proporção entre pressão venosa central menos arterial de dióxido de carbono e conteúdo de oxigênio arterial menos venoso central e níveis de lactato como preditores de mortalidade em pacientes críticos: uma revisão sistemática e metanálise / Comparison of central venous minus arterial carbon dioxide pressure to arterial minus central venous oxygen content ratio and lactate levels as predictors of mortality in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis

RESUMO Objetivo: A proporção entre pressão venosa central menos arterial de dióxido de carbono e conteúdo de oxigênio arterial menos venoso central (Pcv-aCO2/Ca-cvO2) é frequentemente usada como substituta para a oxigenação tecidual. O objetivo deste estudo foi identificar e sintetizar a literatura e a qualidade das evidências que suportam a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 como um preditor de mortalidade em comparação com o lactato em pacientes críticos. Métodos: Pesquisamos vários bancos de dados procurando estudos que tivessem medido a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 em pacientes críticos. Pesquisadores independentes realizaram a triagem dos artigos e a extração de dados. Uma metanálise de efeitos aleatórios foi realizada. Diferenças médias padronizadas agrupadas foram usadas para comparar a capacidade prognóstica da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 e do lactato. Resultados: Inicialmente, obtivemos 172 estudos; 17 foram incluídos para descrição qualitativa, e dez foram incluídos para síntese quantitativa. A média de Pcv-aCO2/Ca-cvO2 foi maior nos não sobreviventes do que nos sobreviventes (diferença média padronizada agrupada de 0,75; IC95% 0,34 - 1,17; I2 = 83%), assim como os níveis de lactato (diferença média padronizada agrupada = 0,94; IC95% 0,34 - 1,54; I2 = 92%). Ambos os testes foram preditores estatisticamente significativos de mortalidade, embora com sobreposição de IC95% entre eles. Conclusão: Evidências de qualidade moderada mostraram pouca ou nenhuma diferença na capacidade da Pcv-aCO2/Ca-cvO2, em comparação com o lactato, em predizer mortalidade. No entanto, nossas conclusões são limitadas pela considerável heterogeneidade entre os estudos. Registro no PROSPERO:CRD42019130387

ABSTRACT Objective: The central venousarterial carbon dioxide pressure to arterial-central venous oxygen content ratio (Pcv-aCO2/Ca-cvO2) is frequently used as a surrogate for tissue oxygenation. We aimed to identify and synthesize literature and quality of evidence supporting Pcv-aCO2/Ca-cvO2 as a predictor of mortality in critically ill patients compared with lactate. Methods: We searched several databases for studies measuring Pcv-aCO2/Ca-cvO2 in critically ill patients. Independent investigators performed the article screening and data extraction. A random-effects metaanalysis was performed. Pooled standardized mean differences (SMD) were used to compare the prognostic ability of Pcv-aCO2/Ca-cvO2 and lactate. Results: We initially retrieved 172 studies; 17 were included for qualitative description, and 10 were included for quantitative synthesis. The mean Pcv-aCO2/Ca-cvO2 was higher in nonsurvivors than in survivors (pooled SMD = 0.75; 95%CI 0.34 - 1.17; I2 = 83%), as was the case with lactate levels (pooled SMD = 0.94; 95%CI 0.34 - 1.54; I2 = 92%). Both tests were statistically significant predictors of mortality, albeit with overlapping 95%CIs between them. Conclusion: Moderate-quality evidence showed little or no difference in the ability of Pcv-aCO2/Ca-cvO2, compared with lactate, to predict mortality. Nevertheless, our conclusions are limited by the considerable heterogeneity among the studies. PROSPERO registration:CRD42019130387

Proporção entre pressão venosa central menos arterial de dióxido de carbono e conteúdo arterial menos venoso central de oxigênio como indicador de oxigenação tissular: uma revisão narrativa / Central venous minus arterial carbon dioxide pressure to arterial minus central venous oxygen content ratio as an indicator of tissue oxygenation: a narrative review

RESUMO A proporção entre pressão venosa central menos arterial de dióxido de carbono e conteúdo de oxigênio arterial menos venoso central (Pcv-aCO2/Ca-cvO2) foi proposta como marcador substituto para quociente respiratório e indicador de oxigenação tissular. Alguns pequenos estudos observacionais identificaram que Pcv-aCO2/Ca-cvO2 acima de 1,4 se associa com hiperlactatemia, dependência de suprimento de oxigênio e maior mortalidade. Mais ainda, a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 foi incorporada a algoritmos para avaliação da oxigenação tissular e ressuscitação. Contudo, a evidência para estas recomendações é bastante limitada e de baixa qualidade. O objetivo desta revisão narrativa foi analisar as bases metodológicas, os fundamentos fisiopatológicos e a evidência experimental e clínica para dar suporte à utilização da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 como marcador substituto para quociente respiratório. De um ponto de vista fisiopatológico, o aumento do quociente respiratório secundariamente a reduções críticas no transporte de oxigênio é um evento dramático e com risco à vida. Entretanto, este evento é facilmente observável e provavelmente não demandaria maiores monitoramentos. Visto que o início do metabolismo anaeróbico é indicado pelo aumento súbito do quociente respiratório e que a faixa normal do quociente respiratório é ampla, o uso do ponto de corte definido como 1,4 para Pcv-aCO2/Ca-cvO2 não faz sentido. Estudos experimentais demonstraram que a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 é mais dependente de fatores que modificam a dissociação do dióxido de carbono da hemoglobina do que do quociente respiratório, e o quociente respiratório e Pcv-aCO2/Ca-cvO2 podem ter comportamentos distintos. Estudos conduzidos em pacientes críticos demonstraram resultados controvertidos com relação à capacidade da Pcv-aCO2/Ca-cvO2 para predizer o desfecho, hiperlactatemia, anomalias microvasculares e dependência de suprimento de oxigênio. Um estudo randomizado controlado também demonstrou que a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 é inútil como alvo para ressuscitação. A Pcv-aCO2/Ca-cvO2 deve ser interpretada com cautela em pacientes críticos.

ABSTRACT The central venous minus arterial carbon dioxide pressure to arterial minus central venous oxygen content ratio (Pcv-aCO2/Ca-cvO2) has been proposed as a surrogate for respiratory quotient and an indicator of tissue oxygenation. Some small observational studies have found that a Pcv-aCO2/Ca-cvO2 > 1.4 was associated with hyperlactatemia, oxygen supply dependency, and increased mortality. Moreover, Pcv-aCO2/Ca-cvO2 has been incorporated into algorithms for tissue oxygenation evaluation and resuscitation. However, the evidence for these recommendations is quite limited and of low quality. The goal of this narrative review was to analyze the methodological bases, the pathophysiologic foundations, and the experimental and clinical evidence supporting the use of Pcv-aCO2/Ca-cvO2 as a surrogate for respiratory quotient. Physiologically, the increase in respiratory quotient secondary to critical reductions in oxygen transport is a life-threatening and dramatic event. Nevertheless, this event is easily noticeable and probably does not require further monitoring. Since the beginning of anaerobic metabolism is indicated by the sudden increase in respiratory quotient and the normal range of respiratory quotient is wide, the use of a defined cutoff of 1.4 for Pcv-aCO2/Ca-cvO2 is meaningless. Experimental studies have shown that Pcv-aCO2/Ca-cvO2 is more dependent on factors that modify the dissociation of carbon dioxide from hemoglobin than on respiratory quotient and that respiratory quotient and Pcv-aCO2/Ca-cvO2 may have distinct behaviors. Studies performed in critically ill patients have shown controversial results regarding the ability of Pcv-aCO2/Ca-cvO2 to predict outcome, hyperlactatemia, microvascular abnormalities, and oxygen supply dependency. A randomized controlled trial also showed that Pcv-aCO2/Ca-cvO2 is useless as a goal of resuscitation. Pcv-aCO2/Ca-cvO2 should be carefully interpreted in critically ill patients.